Modulo Iscrizione

PALERMO F.B.C. 1900 - Supporters Trust

RICHIESTA DI ISCRIZIONE

Il sottoscritto/a
consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000, n.445, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

Di essere nato/a il

residente a

in Via/Piazza - Civico (Indirizzo completo)

C.A.P. Nazione

Telefono Indirizzo e-mail

Tipo documento Numero

Rilasciata da Data scadenza

Codice Fiscale

DICHIARA inoltre

1) Di essere tifoso del Club Palermo Calcio e/o di volerlo sostenere.
2) Di condividere e riconoscere come propri i principi etici e morali dello sport.
3) Di non aver riportato condanne, con sentenza passata in giudicato per:
- reati puniti con pena edittale massima superiore a 5 anni;
- reati di cui alla Legge 401/89 e Legge 376/00;
- delitti contro il patrimonio;
- delitto di bancarotta fraudolenta;
- reati che possano in alcun modo violare la normativa della Federazione Italiana Gioco Calcio (es. D.A.SPO.)
- per condanne penali per fatti di mafia.
4) Di non ricoprire attualmente o aver ricoperto negli ultimi 24 mesi cariche all'interno della U.S. Città di Palermo o sue società partecipanti o partecipate.
5) Che si impegna a:
- rispettare lo Statuto e i Regolamenti dell’Associazione;
- comunicare eventuali variazioni dei dati personali contenuti nella presente richiesta;
- versare la quota sociale annuale prevista.
6) Di autorizzare l’uso della e-mail fornita per tutte le comunicazioni tra me e l’Associazione e viceversa impegnandosi a mantenerne sicure le modalità d’utilizzo.
7) Di essere a conoscenza che l’accettazione della presente domanda è subordinata all'approvazione da parte del Consiglio Direttivo entro 15 (quindici) giorni dalla data di presentazione.

Per tutto quanto sopra

CHIEDE
Di poter iscriversi a “PALERMO F.B.C. 1900 - Supporter Trust” in qualità di
Socio

Nota: La Quota azionariato andrà versata dopo l'accettazione della presente richiesta.

Data Firma

In caso di minore firma di un genitore o di chi esercita la patria potestà

Data Firma

A tal proposito si impegna al pagamento della quota associativa di relativo all'anno tramite:

- bonifico bancario intestato a “PALERMO F.B.C. 1900 - Supporter Trust”,
codice IBAN (in corso di assegnazione), specificando nelle note:
Nome e Cognome - Data di nascita - Anno di iscrizione”.

- Pagamento PayPal

AUTORIZZO il trattamento dei miei dati personali ai sensi e per gli effetti degli art. 13 e seguenti del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR-UE 2016/679) e del nuovo Codice Privacy - D. Lgs. 196/2003 aggiornato al D. Lgs. 101/2018.
Autorizzo

Si allega o invia al numero di fax 091 407011 copia del documento di identità in corso di validità.

Documento lato fronte
Documento lato retro

Al termine della compilazione riceverai conferma al tuo indirizzo email.

Palermo FootBall Club 1900 - Supporters Trust
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